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Skript-Baden-Baden-Nov-2018

Skript Baden Baden November 2018

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Patienten-Fragebogen (für die Weiterleitung an Aeskulap International)

Patienten Fragebogen Prostata Karzinom

Kontaktdaten

Persönliche Daten

Medizinische Anamnese

Bitte listen Sie hier alle bisherigen Therapien auf. z.B. OP, Bestrahlung, Chemotherapie, Hormontherapie etc
Bitte listen Sie hier auf welche Medikamente Sie regelmäßig einnehmen mit Angabe des Namens und der Dosierung. Falls Sie keine Medikamente einnehmen tragen Sie bitte "keine" ein.
Bitte listen Sie hier auf welche Nahrungsergänzungsmittel Sie regelmäßig einnehmen mit Angabe des Namens und der Dosierung. Falls Sie keine Nahrungsergänzungsmittel einnehmen tragen Sie bitte "keine" ein.
Sind Sie Diabetiker? *
Haben Sie Bluthochdruck (Hypertonie)? *
Hatten Sie einen Herzinfarkt? *
Hatten Sie jemals eine tiefe Venenthrombose oder eine Embolie? *
Hatten Sie jemals einen Schlaganfall? *
Befolgen Sie eine besondere Diät? *
Haben Sie außer der Krebserkrankung andere chronische Erkrankungen? *
Hatten Sie jemals Chemotherapien und/ oder Bestrahlung (auch für andere Tumorerkrankungen als das jetzt bekanntgewordene Prostata Karzinom)? *
Maximum upload size: 33.55MB
Bitte laden Sie hier Kopien der letzten drei Blut-Untersuchungen, histologische Befunde, Berichte bildgebender Untersuchungen (z.B. Ultraschall, CT, MRI, PET-CT, Knochenszintigraphie) etc hoch. Erlaubt sind Dateien im Format: jpg, png, zip, pdf

Patienten-Fragebogen als PDF

Das Pfeifer-Protokoll®

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